青森県南部町（なんぶちょう）

　特定疾病に係る次の診療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」の交付を受けていただくことにより、自己負担限度額までの負担となります。

1. 人工透析が必要な慢性腎不全
2. 血漿分画製剤を投与している第8因子障害及び先天性血液凝固第9因子障害（血友病）
3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）　

　同じ人が同じ月内に同じ病院で支払う一部負担金が10,000円（上位所得世帯に区分される70歳未満の方で人工透析が必要な慢性腎不全の方は月20,000円）となります。
　ただし、同じ病院でも入院と外来は別々の負担となります。

交付申請の手続き 

申請の際に必要なもの

世帯主本人が窓口に来られるとき

• 世帯主の印鑑
• 世帯主及び届出に係る家族の個人番号が確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)
• 世帯主の本人確認書類(※1)
• 保険証
• 特定疾病の事実を証明する意思の意見書(※2)又は現在お持ちの他医療保険者発行の特定疾病受療証

世帯主以外の方が窓口に来られるとき

※窓口に来られる方が世帯主と同一の世帯員でない場合は「委任状」も必要です。

• 世帯主の印鑑
• 世帯主及び届出に係る家族の個人番号が確認できるもの(個人番号カード、通知カードなど)
• 窓口に来られる方の印鑑
• 窓口に来られる方の本人確認書類(※1)
• 保険証
• 特定疾病の事実を証明する意思の意見書(※2)又は現在お持ちの他医療保険者発行の特定疾病受療証

※1　本人確認書類は、免許証、個人番号カードなど顔写真入りのものは1点。保険証、年金手帳など顔写真の無いものは2点必要です。
※2　医師の意見書は申請書様式に記載欄があります。申請書様式は役場にありますので、事前に各窓口でお取り寄せいただき、医療機関へ提出して記載を依頼してください。 

 申請書ダウンロード

　特定疾病療養受療証交付申請書 [209KB pdfファイル]