介護給付費過誤申立依頼書
介護サービス事業者が介護給付費の請求違い、または再審査を請求する際にご利用ください。
申請できる方
介護サービス事業者
申請方法
- 直接窓口に持参
- 郵送
- FAX(鑑不要)
ダウンロード
介護給付費過誤申立依頼書(EXCEL) [41KB xlsxファイル]
介護給付費過誤申立依頼書_様式(PDF) [30KB pdfファイル]
介護給付費過誤申立依頼書_別紙1(PDF) [31KB pdfファイル]
介護給付費過誤申立依頼書_別紙2(PDF) [24KB pdfファイル]
介護給付費過誤申立依頼書_記載例(PDF) [46KB pdfファイル]

登録日: 2015年12月17日 /
更新日: 2016年8月4日