地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更新申請

地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定申請・指定更新申請の様式は以下のとおりです。

以下の申請書にサービス種類に応じた必要書類を添付して提出してください。

申請書

○新規で指定を受ける場合

 指定申請書(様式第1号) [19KB docxファイル] 

 新規で指定申請を行う場合は、町へ事前協議が必要となりますので、必ず事前にご相談ください。

○指定更新を受ける場合

 指定更新申請書(様式第8号) [18KB docxファイル] 

 現在受けている指定有効期間満了日の2ヶ月前までに提出してください。

 なお、更新の際の通知はしませんので、指定有効期間をご確認の上、更新手続きを行ってください。

添付書類

新規指定申請、指定更新申請とも同じ添付書類が必要です。

サービス種類 付表 添付書類一覧
・夜間対応型訪問介護

付表1 [18KB xlsxファイル] 

別添1 [16KB xlsxファイル] 

・認知症対応型通所介護

・介護予防認知症対応型通所介護

付表2-1 [20KB xlsxファイル] 

付表2-2 [21KB xlsxファイル] 

別添2 [22KB xlsxファイル] 

・小規模多機能型居宅介護

・介護予防小規模多機能型居宅介護

付表3 [28KB xlsxファイル] 

別添3 [22KB xlsxファイル] 

・認知症対応型共同生活介護

・介護予防認知症対応型共同生活介護

付表4 [20KB xlsxファイル]  別添4 [22KB xlsxファイル] 
・地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5 [20KB xlsxファイル]  別添5 [17KB xlsxファイル] 

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表6 [25KB xlsxファイル]  別添6 [22KB xlsxファイル] 
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7 [19KB xlsxファイル] 

別添7 [21KB xlsxファイル] 
・看護小規模多機能型居宅介護 付表8 [30KB xlsxファイル]  別添8 [22KB xlsxファイル] 

・地域密着型通所介護(療養通所介護)

付表9 [16KB xlsxファイル] 

別添9 [22KB xlsxファイル] 
参考様式

参考様式1-1~1-9(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧) [143KB xlsxファイル] 

参考様式2~12 [663KB xlsxファイル] 

社会保険及び労働保険の適用状況の確認について

厚生労働省からの通知により、平成29年7月以降に介護施設・事業所等の開設を申請する事業者について、社会保険及び労働保険の適用状況の確認が必要となりました。

つきましては、今後、指定地域密着型(介護予防)サービス事業所の開設を申請する事業者におかれましては、「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙)」をご確認いただき、必要事項を記入(及び必要書類を添付)のうえ、提出願います。

提出書類
(2)社会保険等の加入証明書類
<以下のいずれかの書類>
 ・保険料の領収証書
 ・社会保険料納入証明書
 ・社会保険料納入確認書
 ・健康保険・厚生年金保険資格取得確認及び標準報酬決定通知書
 ・健康保険・厚生年金保険適用通知書
(3)労働保険等の加入証明書類

<以下のいずれかの書類>

 ・労働保険概算・確定保険料申告書

 ・納付書・領収証書

 ・保険関係成立届

 
 
 

変更の届出

指定を受けた事項に変更が生じた場合は、町へ変更の届出が必要となります。

指定内容に変更がある又はあった場合は、速やか(10日以内)に変更届出書に必要書類を添付して提出してください。
変更届出書

変更届出書(様式第4号) [15KB docxファイル]   

必ず以下の「変更届出添付書類一覧」を確認し、各項目に記載されている書類を添付してください。

 

変更届出添付書類一覧 [95KB pdfファイル] 

参考様式は、上の「地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更新申請」に掲載しておりますのでご活用ください。

廃止・休止・指定の辞退、再開に関する届出

廃止・休止・指定の辞退をする場合は、町への届出が必要です。

廃止・休止・指定の辞退をする1ヶ月前までに届出書を提出してください。

再開の届出をする場合は、再開後10日以内に、勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付して届出書を提出してください。

廃止・休止届出書

廃止・休止届出書(様式第6号) [14KB docxファイル] 

指定辞退届出書

指定辞退届出書(様式第7号) [14KB docxファイル] 

再開届出書

再開届出書(様式第5号) [14KB docxファイル]