介護サービス事業者が介護給付費の請求違い、または再審査を請求する際にご利用ください。

申請できる方

介護サービス事業者

申請方法

  • 直接窓口に持参
  • 郵送
  • FAX(鑑不要)

ダウンロード

介護給付費過誤申立依頼書(EXCEL) [41KB xlsxファイル] 

介護給付費過誤申立依頼書_様式(PDF) [30KB pdfファイル] 

介護給付費過誤申立依頼書_別紙1(PDF) [31KB pdfファイル] 

介護給付費過誤申立依頼書_別紙2(PDF) [24KB pdfファイル] 

介護給付費過誤申立依頼書_記載例(PDF) [46KB pdfファイル]