以下に該当する場合は、保険診療を受けられなかったり、制限されることがあります。

 病気とみなされないもの(保険診療の対象となりません)

 健康診断、集団検診、人間ドック、予防注射、美容整形、正常な妊娠・分娩、歯列矯正、経済上の理由による人工妊娠中絶及び避妊手術など。 

保険適用外のもの

 患者の希望で保険外診療を受けたとき、差額ベッド代、歯科の差額徴収金など。
 

保険給付が制限されるもの

 犯罪行為、故意による病気やケガ、ケンカや泥酔など著しい不行跡による病気やけが、または医師の指示に従わなかったときには、保険給付の全部または一部を制限されることがあります。
 

仕事上の病気やケガ

 労災保険給付の対象となる場合や、雇い主の負担となるべきもの、公害が原因とされた病気については、適用となるそれぞれの法律との給付調整が行われますので、保険給付は受けられません。