地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更等について
指定申請
地域密着型（介護予防）サービス事業所の指定申請の様式は以下のとおりです。
申請書にサービス種類に応じた必要書類を添付して提出してください。
指定申請書
添付書類
〇（参考）添付書類一覧（指定更新時） [15KB xlsxファイル]
（参考）サービス種別の付表に添付書類チェックリストが付帯しています。
| サービス種類 | 付表 | 参考様式 |
| ・夜間対応型訪問介護 |
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、〇（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」 の必要項目一覧[16KB xlsxファイル]
〇参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 ・参考様式1 夜間対応型訪問介護 [151KB xlsxファイル] ・参考様式1 小規模多機能型居宅介護 [190KB xlsxファイル] ・参考様式1 認知症対応型通所介護 [264KB xlsxファイル] ・参考様式1 認知症対応型共同生活介護 [190KB xlsxファイル] ・参考様式1 地域密着型特定施設入居者生活介護 [167KB xlsxファイル] ・参考様式1 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [272KB xlsxファイル] ・参考様式1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [161KB xlsxファイル] ・参考様式1 看護小規模多機能型居宅介護 [191KB xlsxファイル] ・参考様式1 地域密着型通所介護 [265KB xlsxファイル] 〇参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [11KB xlsxファイル] 〇参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [11KB xlsxファイル]
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・認知症対応型通所介護 ・介護予防認知症対応型通所介護 |
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・小規模多機能型居宅介護 ・介護予防小規模多機能型居宅介護 |
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・認知症対応型共同生活介護 ・介護予防認知症対応型共同生活介護 |
〇付表4及び添付書類・チェックリスト [46KB xlsxファイル] |
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| ・地域密着型特定施設入居者生活介護 | 〇付表5及び添付書類・チェックリスト [56KB xlsxファイル] |
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・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
〇付表6及び添付書類・チェックリスト [66KB xlsxファイル] |
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| ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 〇付表7及び添付書類・チェックリスト [43KB xlsxファイル] |
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| ・看護小規模多機能型居宅介護 | 〇付表8及び添付書類・チェックリスト [76KB xlsxファイル] |
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・地域密着型通所介護（療養通所介護） |
指定更新申請
現在受けている指定有効期間満了日の2月前から受付します。指定有効期間満了日の1月前までに提出してください。
なお、更新の際の通知はしませんので、指定有効期間をご確認のうえ、更新手続きを行ってください。
指定更新申請書
〇第5号様式 指定更新申請書 [30KB xlsxファイル]
添付書類
〇参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [11KB xlsxファイル]
〇上記のほか、指定更新のサービス種別ごとに付表及び添付書類チェックリストをご確認のうえ、前回提出した書類から変更があった場合は提出してください。
変更の届出
指定を受けた事項に変更が生じた場合は、変更の届出が必要となります。
指定内容に変更があった場合は、10日以内に変更届出書に必要書類を添付して提出してください。変更届出書
添付書類
〇（参考）変更届への標準添付書類 [25KB xlsxファイル]
廃止・休止・指定の辞退、再開に関する届出
廃止・休止・指定の辞退、再開をする場合は、届出が必要です。
廃止・休止・指定の辞退をする1月前までに届出書を提出してください。
再開をする場合は、再開後10日以内に届出書を提出してください。
廃止・休止届出書
〇第3号様式 廃止・休止届出書 [25KB xlsxファイル]
指定辞退届出書
〇第4号様式 指定辞退届出書 [23KB xlsxファイル]
再開届出書
〇第2号の2様式 再開届出書 [22KB xlsxファイル]
〇勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。
