指定申請

地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定申請の様式は以下のとおりです。

申請書にサービス種類に応じた必要書類を添付して提出してください。

指定申請書

 〇第1号様式 指定申請書 [29KB xlsxファイル]  

添付書類

 〇(参考)添付書類一覧(指定更新時) [15KB xlsxファイル]  

(参考)サービス種別の付表に添付書類チェックリストが付帯しています。

サービス種類 付表 参考様式
・夜間対応型訪問介護

〇付表1及び添付書類・チェックリスト [51KB xlsxファイル]  

 

 

 

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、〇(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」 の必要項目一覧[16KB xlsxファイル]  の必要項目を満たしている場合は各事業所の勤務表等の提出により代替えすることが可能です。

 

〇参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧

 ・参考様式1 夜間対応型訪問介護 [151KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 小規模多機能型居宅介護 [190KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 認知症対応型通所介護 [264KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 認知症対応型共同生活介護 [190KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 地域密着型特定施設入居者生活介護 [167KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [272KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [161KB xlsxファイル] 

 ・参考様式1 看護小規模多機能型居宅介護 [191KB xlsxファイル]

 ・参考様式1 地域密着型通所介護 [265KB xlsxファイル]  

 ・参考様式1 療養通所介護[251KB xlsxファイル] 

〇参考様式2 管理者経歴書 [17KB xlsxファイル] 

〇参考様式3 平面図 [12KB xlsxファイル] 

〇参考様式4 設備等一覧表 [13KB xlsxファイル] 

〇参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [11KB xlsxファイル] 

〇参考様式6 誓約書 [22KB xlsxファイル] 

〇参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [11KB xlsxファイル] 

 

・認知症対応型通所介護

・介護予防認知症対応型通所介護

〇付表2-1及び添付書類・チェックリスト(単独型・併設型) [60KB xlsxファイル] 

〇付表2-2及び添付書類・チェックリスト(共用型) [65KB xlsxファイル]  

・小規模多機能型居宅介護

・介護予防小規模多機能型居宅介護

〇付表3及び添付書類・チェックリスト [74KB xlsxファイル]  

・認知症対応型共同生活介護

・介護予防認知症対応型共同生活介護

〇付表4及び添付書類・チェックリスト [46KB xlsxファイル] 
・地域密着型特定施設入居者生活介護 〇付表5及び添付書類・チェックリスト [56KB xlsxファイル] 

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

〇付表6及び添付書類・チェックリスト [66KB xlsxファイル] 
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 〇付表7及び添付書類・チェックリスト [43KB xlsxファイル] 
・看護小規模多機能型居宅介護 〇付表8及び添付書類・チェックリスト [76KB xlsxファイル] 

・地域密着型通所介護(療養通所介護)

〇付表9及び添付書類・チェックリスト [58KB xlsxファイル] 

指定更新申請

 

現在受けている指定有効期間満了日の2月前から受付します。指定有効期間満了日の1月前までに提出してください。

なお、更新の際の通知はしませんので、指定有効期間をご確認のうえ、更新手続きを行ってください。

指定更新申請書

 〇第5号様式 指定更新申請書 [30KB xlsxファイル]   

添付書類

 〇参考様式6 誓約書 [22KB xlsxファイル]

 

 〇参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [11KB xlsxファイル] 

 〇上記のほか、指定更新のサービス種別ごとに付表及び添付書類チェックリストをご確認のうえ、前回提出した書類から変更があった場合は提出してください。

変更の届出

指定を受けた事項に変更が生じた場合は、変更の届出が必要となります。

指定内容に変更があった場合は、10日以内に変更届出書に必要書類を添付して提出してください。
ただし、下記事項については、変更後の内容が基準を満たしているか確認する必要がありますので、事前に協議ください。
・事業所(施設)の所在地(変更後の平面図が必要です。)
・事業所(施設)の建物の構造、専用区画等(変更後の平面図が必要です。)
・入院患者または入所者の定員 
変更届出書

 〇第2号様式 変更届出書 [24KB xlsxファイル]       

添付書類

 〇(参考)変更届への標準添付書類 [25KB xlsxファイル] 

廃止・休止・指定の辞退、再開に関する届出

廃止・休止・指定の辞退、再開をする場合は、届出が必要です。

廃止・休止・指定の辞退をする1月前までに届出書を提出してください。

再開をする場合は、再開後10日以内に届出書を提出してください。

廃止・休止届出書

〇第3号様式 廃止・休止届出書 [25KB xlsxファイル] 

指定辞退届出書

〇第4号様式 指定辞退届出書 [23KB xlsxファイル] 

再開届出書

〇第2号の2様式 再開届出書 [22KB xlsxファイル] 

〇勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。