様式第１号(第４条関係)
南部町長　様　
年　　月　　日
南部町空き家・空き地バンク登録申請書
申請者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　	
	住所	〒	
	電話		ＦＡＸ		
	Ｅ‐mail	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
	平日に連絡がとれる時間帯	　　　　　　　　　　　時　　～　　　　　　　　　時頃	
	空き家・空き地の所在地	南部町大字	
空き家・空き地の状況	権利関係	所有者氏名　　　　　　　　　　　　・賃貸人氏名	
	用途		登記地目及び現況地目(空き地の場合)	　　　　/	
	構造	(例)木造2階建て	建築時期	年　　月	
	破損箇所等の有無	(例) 2階の寝室の雨漏れ	抵当権の有無	　	
	建築面積	坪
㎡	延床面積	坪
㎡	空き家・空き地 になった時期	年　　月	
土地の状況	権利関係	所有者氏名　　　　　　　　　　　　・賃貸人氏名	
	面積	坪
㎡	敷地内　家庭菜園	可能　
不可能	
ライフライン	電気	引き込み済み　・その他(　　　　　)	ガ　ス	プロパンガス・その他(　　　　　)	
	水道	公営　・　井戸　・　簡易水道　・　その他(　　　　　　　)	
	トイレ	水洗　　・　　汲み取り　　　　　　　　和式　　・　　洋式	
敷地外	附帯物件	畑　　　　　　　㎡　・田　　　　　　　㎡　・その他	
賃貸・売買の条件等	賃貸希望	希望価格	建物	円／月	土地	円／月	
		賃貸条件	　	
	売買希望	希望価格	建物	円	土地	円	
		売買条件	　	
その他	
(例)接道が私道	
南部町空き家・空き地バンク設置要綱第11条第２項の規定に基づき、利用登録者が南部町空き家・空き地バンク契約手続等媒介依頼書を提出した場合は、(公社)青森県宅地建物取引業協会に本申請書の情報を提供することを承諾いたします。