様式第２号（第４条関係）

南部町空き家・空き地バンク物件登録委任状

南部町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　（代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の者を代理人に定め、下記の権限を委任します。

記

１　委任の範囲　(委任する部分に☑をいれてください。)
□　南部町空き家・空き地バンクへの登録及びその他権利に関する一切の権限
□　不動産売買及び貸借契約の締結に関する一切の権限
□　所有権移転登記等に関する一切の権限
□　内見の対応
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

２　対象物件（家屋又は土地）
所在地　南部町大字
□家屋　
□土地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                  　　年　　月　　日

（委任者） 
　　　　　　　　　　　　　                           住　所
                   氏　名

〔委任状はすべて委任者〔頼む方〕が書いてください〕

                   続　柄