様式第４号(第５条関係)

年　　月　　日

南部町長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南部町空き家・空き地バンク物件登録事項変更届出書

　　登録事項の変更がありましたので、南部町空き家・空き地バンク設置要綱第５条第１項の規定により届け出ます。

記

１．登録物件番号　　　№　　

２．変更内容