様式第12号(第11条関係)

年　　月　　日

南部町長　　様

依頼者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　  
南部町空き家・空き地バンク契約手続等媒介依頼書

　　南部町空き家・空き地バンク設置要綱第11条第２項の規定により、下記のとおり公益社団法人青森県宅地建物取引業協会への依頼を希望するため、届け出ます。

記

１．依頼物件情報	登録物件番号　　№	
２．契約予定日　
※既に予定がある場合	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
３．売買又は賃貸予定価格	□　売買：　　　　　　　　　円

□　賃貸：　　　　　　　　　円／月・年・その他（　　　　）	
４．依頼内容	□　契約手続き
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
５．特記事項		
次の内容について承諾いたします。
(1) 媒介にかかる報酬については、宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第１項の規定に基づく額の範囲であること。
(2) 空き家・空き地バンクにかかる登録した個人情報を、 (公社)青森県宅地建物取引業協会及び会員不動産業者に情報提供すること。
(3) 契約に関する一切のトラブル等について、責任を持って当事者間で解決すること。
(4) 契約の相手方(空き家等登録者又は利用登録者)が媒介を望まない場合は、当事者間で協議し、解決すること。