様式第1号(第3条関係)
福寿館利用許可申請書
　　　※太線内を記入してください。	申請　　　　年　　月　　日　　
　　南部町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
TEL(　　)　　　　　　　　	
	日時　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分まで	
	目的
	
	催物名称
	人員
人	
	施設名	基本使用料	許可条件	
	□	多目的ホール	円		
	□	生活研修室	　		
	□	教養娯楽室	　		
	□	調理実習室	　		
	□	農事研修室	　		
	□	小研修室	　		
	□	その他(　　)	　		
	備考(特別設備その他)
	
	受付　　　　　年　　月　　日

第　　　　　号　　　　　　　

年　　月　　日