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（介護予防）地域密着型サービス事業所・居宅介護支援・介護予防支援の指定・更新・変更等について
指定（更新）申請
（介護予防）地域密着型サービス事業所・居宅介護支援・介護予防支援の指定（更新）申請の様式は以下のとおりです。
申請書にサービス種類に応じた必要書類を添付して提出してください。
また、指定更新申請は、現在受けている指定有効期間満了日の2月前から受付します。
指定有効期間満了日の1月前までに提出してください。
なお、更新の際の通知はしませんので、指定有効期間をご確認のうえ、更新手続きを行ってください。
申請書
付表・添付書類
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／39KB]
地域密着型通所介護（療養通所介護） [Excelファイル／58KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／63KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／71KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／58KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／49KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／45KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／61KB]
サービス種別の付表に添付書類チェックリストが付帯しています。
参考様式
従業者の体制及び勤務形態一覧表
地域密着型特定施設入居者生活介護[Excelファイル／167KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護[Excelファイル／271KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護[Excelファイル／160KB]
看護小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／191KB]
地域密着型通所介護（療養通所介護）[Excelファイル／264KB]
- 管理者経歴書[Excelファイル／17KB]
- 平面図[Excelファイル／11KB]
- 設備等一覧表[Excelファイル／12KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／10KB]
- 誓約書[Excelファイル／21KB]
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」は、（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧[Excelファイル／15KB]の必要項目を満たしている場合は、各事業所の勤務表等の提出により代替えすることが可能です。
変更の届出
指定を受けた事項に変更が生じた場合は、変更の届出が必要となります。
指定内容に変更があった場合は、10日以内に変更届出書に必要書類を添付して提出してください。
ただし、下記事項については、変更後の内容が基準を満たしているか確認する必要がありますので、事前に協議ください。
- 事業所（施設）の所在地（変更後の平面図が必要です。）
- 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等（変更後の平面図が必要です。）
- 入院患者または入所者の定員
届出書
添付書類
（参考）変更届への標準添付書類[Excelファイル／24KB]
廃止・休止・指定の辞退、再開に関する届出
廃止・休止・指定の辞退、再開をする場合は、届出が必要です。
廃止・休止・指定の辞退をする1月前までに届出書を提出してください。
再開をする場合は、再開後10日以内に届出書を提出してください。
廃止・休止届出書
指定辞退届出書
再開届出書
勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。
